Praha12.Net - Poptávka připojení

Poptávka připojení k Internetu od PRAHA12.com

Druh žadatele Člověk (fyzická osoba)
Firma (právnická osoba)

Osobní údaje

Jméno:

Příjmení:

Datum narození:

Firma:

IČO:

DIČ:

Kontaktní osoba:

Kontaktní údaje

Mobil:

E-mail:

Adresa (trvalé bydliště nebo sídlo firmy)

Ulice:

Město:

PSČ:

Heslo pro přístup na interní web

Zde můžete zadat heslo (minimálně 6 znaků), pomocí něhož se dostanete na web pro zákazníky i mimo síť PRAHA12.com. Není nutné jej zadávat.

Heslo:

Heslo znovu:

Doplňující údaje (nepovinné)

Přezdívka je nepovinný údaj, adresu připojení vyplňte, pokud se připojujete jinde, než v trvalém bydlišti. Máte-li již vybrán přístupový bod, napište jej do poznámky. Bydlíte-li v paneláku, napište prosím do poznámky, ve kterém jste patře a kterým směrem máte výhled.

Přezdívka:

Adresa připojení:

Poznámka:

Pokud z nějakého důvodu nemůžete vyplnit všechny požadovaná políčka nebo si prostě s vyplněním nevíte rady, kontaktujte nás na tel.: 775 770 775.